本 人 情 况	姓名		性别		出生年月		民族
	学号				入学时间
	大学                  学院               系                班
	曾获何种奖励
家 庭 经 济 情 况	家庭户口	A.城镇      B.农村				家庭人口总数
	家庭月总收入		人均月收入			收入来源
	家庭住址					邮政编码
家 庭成员情况	姓名	年龄	与本人关系		工作或学习单位
申请理由；                                          申请人签名：                         年      月      日
学院审核意见：                                     （公章）                           年      月      日